ゴキブリ駆除：無料調査と見積り依頼（ＦＡＸ）

平成　　　　年　　　　月　　　　日

（株）イーストアジア・コーポレーション　ダスキン事業部　御中
　　
次のとおりゴキブリ・害虫被害の無料調査と見積りを依頼します。

弊社イーストアジアを何で知りましたか。		□インターネット　　　　　　　　　　　□人から聞いた　　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ご依頼者	お名前	フリガナ

	電　話	－　　　　　－	携帯電話	－　　　　　－
	住　所	〒　　　　　　　　－		府・県

ご依頼者のお名前・住所と診断場所が異なる場合に、ご記入下さい。	診断場所のお名前	フリガナ

	電　話	－　　　　　　　－
	診断場所の住所	〒　　　　　　　　－		府・県

無料診断を依頼する害虫の種類		□ゴキブリ　　　　□ネズミ　　　　□蚊・ハエ　　　　□イエダニ　　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
業　種		□家庭　　　　　　　□飲食店　　　　　　　　□ホテル・旅館 □病院・医院　　　　　　　□スーパー・百貨店　　　　　□事務所 □学校・教会・公共建物　　　　□食品製造工場　　　□その他工場 □食品販売店　　　　　　□福祉施設　　　　　□アパート・マンション □倉庫　　　　　　　□サービス業　　　　　　　　□その他
現状やご要望をご記入下さい。
訪問希望の日時		第一希望　平成　　　　年　　　　月　　　　日　　午前・午後　　　　時頃
		第二希望　平成　　　　年　　　　月　　　　日　　午前・午後　　　　時頃

□の入力枠欄には、該当するものにレを付けてください。
既にゴキブリが発生している場合は、特別低価格で「お試し駆除作業」を実施するシステムもご用意しています。また、ねずみや蚊・はえ、家ダニなどの害虫駆除も行っております。この依頼書によりお申し込みを頂いた後、お電話の上、訪問させて頂きます。